三台县“四管”强化特殊人群住院监管 堵住基金监管风险点

2022-11-09 13:30文章来源: 县医疗保障局
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三台是四川省人口大县,其中特困、低保、已脱贫人员、监测户等低收入特殊人群达11.2万余人,占常住人口的11.6%,巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略任务艰巨。特殊人群较好的医疗保障救助政策已经成为医疗机构新的逐利“增长点”,特殊人群违规住院、过度治疗、过度检查等已成为医疗机构侵蚀医保基金的重要风险点。近年来,三台县医疗保障局始终保持对特殊人群就医监管工作的高压态势,采取“四管”措施严厉打击利用特殊人群套取医保基金和医疗救助资金行为,查处各类违规行为810 例,追回医保基金284927.74元,约谈医疗机构38家次,医疗机构服务行为进一步规范,减轻了特殊人群医疗负担,有效降低了因病致贫、因病返贫现象发生,切实巩固了医疗保障脱贫攻坚成果。

· 一是部门联动“协同管”。出台《三台县巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》,同卫生健康、民政、乡村振兴等部门建立特殊人群信息共享机制,明确卫生健康、民政、医疗保障等部门在特殊人群就医管理工作中的职责,从特殊人群就医备案、合理诊疗促进有序就医、降低看病就医成本、补齐医疗卫生服务供给短板等方面做出明确要求,形成监管合力。

二是事中监测“全面管”。建立定期不定期检查制度,通过开展日常检查、突击检查、专项检查以及智能审核分析等方式,及时掌握各医疗机构特殊人群住院治疗情况,及时制止和纠正医疗机构违规违法行为。将违规行为频发、违规问题严重、被多次举报的医药机构列为重点监管对象,加大稽核力度、约谈医院负责人,实现事中对特殊人群住院的全面监管。

三是事后审核“精准管”。定期进行大数据筛查,寻找问题线索,紧盯特殊人群频繁住院、集中住院、挂床住院等有重大骗保嫌疑的,有的放矢进行现场病案审核。同时,组织医保基金监管专家库人员对特殊人群住院病历进行集中审核,对检查处理情况进行回头看,确保审核全覆盖,处理全到位。

四是行业自律“主动管”。县医保局将特殊人群专项检查情况纳入年终对医疗机构考核内容,作为医疗机构医保基金下达和年终清算依据之一。加强对定点医疗机构教育管理,提高其在特殊人群就医管理方面的认识,主动规范就医行为。通过举办专题培训、印发宣传资料、进村入户等方式,加强对各级干部、帮扶责任人、参保群众的医疗保障政策和打击欺诈骗保的宣传,在全社会营造打击欺诈骗保的浓厚氛围。

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