医保政策解读百问百答-监督管理篇

90.问：什么是冒名就医？

答：持非本人身份证件和医保凭证到定点医药机构就医、购药（职工个人账户家庭共济除外），骗取医保待遇或骗取医保基金。

91.问：哪些属于重复报销？

答：指同一次医疗费用医保报销两次及以上的行为。

92.问：哪些属于重复开药？

答：医疗机构违反临床用药指南或规则，为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。

93.问：哪些属于重复收费？

答：使用某一诊疗项目后，反复多次收取该诊疗项目的费用；将某一诊疗项目已包含内容或过程，重复收取费用。

94.问：哪些属于超标准收费？

答：收费价格超过相关部门核定的医疗服务标准收费。

具体表现形式：低等级医疗机构按高等级医疗机构标准收费或自定超相关部门核定的医疗服务标准收费。

95.问：哪些属于虚假检查？

答：将未施行的检查、检验项目纳入医疗费用结算，或纳入医疗费用结算的检查、检验项目无对应的医疗仪器、设施设备等情形。

96.问：哪些属于挂床住院？

答：是指没有达到住院标准或已达到出院标准故意未办理出院，利用医院床位住院，以达到利益目的，侵害医保基金。

97.问：哪些属于摞床住院？

答：主要指定点医疗机构将同一张病床同时为两人及以上患者办理住院手续。

98.问：诱导住院有哪些表现？

答：医院利用利益性宣传，有组织性的住院、提供免费食宿，免费接送、免费体检、减免自付费用、返现、回扣、招揽推荐、充值储值卡、购物卡、会员卡等形式的诱导住院，再虚构治疗检査项目（医疗服务）完成对医保基金的骗取。

99.问：虚假票据具体表现有哪些？

答：（1）定点医药机构提供虚假药品、耗材及器械票据、凭证或虚开票据的行为。（2）参保人在非联网结算中（如异地就医），通过提供虚假票据报销医疗费用，享受医保待遇。

100.问：哪些属于串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施？

答：不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等目录外的项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

101.问：对医保违法违规行为举报有哪些奖励？

答：医疗保障部门可按举报线索中査实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励。每一举报案件奖励额度最低200元，奖励金额不足200元的补足奖励200元，最高不超过10万元（奖励金均为人民币）。

102.问：哪些属于推诿拒收病人？

答：以床位、病情等为由，违反临床诊疗规范，拒绝收治参保病人（尤其是重病人），或者是提前为病人办理出院或不符合规定的转诊转院。

103.哪些属于伪造医疗文书？

答：利用参保人员信息，伪造或者编造病情证明、病史记录、处方、检查单、票据、医药费用单据等。

104.问：医疗机构哪些行为属于欺诈骗保？

答：（1）通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等为；

（2）留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

（3）人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据为；

（4）协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

（5）虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的为；

（6）串换药品、器械、诊疗项目等行为；

（7）分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费为；

（8）不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保行为。

105.问：定点零售药店哪些行为属于欺诈骗保？

答：（1）串换药品、以药换物、以药换药等行为；

（2）用社会保障卡刷生活用品、化妆品等非药品行为；

（3）协助参保人员刷社会保障卡变现，从而套取医保基金等不法行为。

106.问：哪些属于医保基金不予支付的费用?

答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（6）因各种违法和犯罪行为所致伤病的医疗费用；

（7）因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治的医疗费用；

（8）因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用；

（9）按有关规定不予支付的其他情形。

107.问：哪些属于过度医疗？

答：指检查和治疗等医疗行为不符合诊疗规范、疾病诊疗指南、病种治疗临床路径、抗菌药物临床应用指导原则及医保药品目录限制范围的要求，或无依据、理由和结果分析的检查治疗和用药。

108.问：哪些属于虚记多记医疗费用？

答：将未施行的检查治疗项目或药品记入基本医疗保障结算，清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符。

109.问：哪些属于分解住院?

答：指医院为达某目的，在住院患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内因治疗同一疾病再次为病人办理入院。

110.问：诈骗多少医保基金会触犯刑法？
答：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。   

根据四川省高级人民法院与四川省人民检察院联合下发《四川省诈骗罪具体数额执行标准的通知》，个人诈骗财物数额在五千元以上的认定为数额较大，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；个人诈骗财物数额在5万元认定为数额巨大，处三年以上十年以下有期徙刑，并处罚金;个人诈骗财物数额达到五十万元以上的认定为数额特别巨大，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。