医保政策解读百问百答-审核篇

2022-09-29 16:22文章来源: 县医疗保障局
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80.:疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)建设背景是什么?

答:根据习近平总书记、李克强总理、韩正副总理的重要指示以及中央的整体部署,我国整体医疗保障体系以及国家医疗保障局要始终做到保基本、可持续,在当前应把打击欺诈骗保、维护医保基金安全放在首要位置,并还需要对基金运行全过程进行审计与智能监控,全面开展智能监控工作,根据欺诈骗保行为特点变化,完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库提升智能监控治理和效率。

81.医疗保障基金智能审核规则库包括哪些主要内容?

答:诊断相关规则知识、诊疗相关规则知识、药品相关规则知识、材料相关规则知识、医保管理相关经验知识。

82.医疗保障基金智能审核药品相关规则知识库有些什么限制内容?

答:性别用药规则、限儿童用药、辅助用药、药品重复规则、超适应症、疾病限抗生素、中药十八反、中药十九畏、清洁手术抗生素预防应用、限制用药规则、规则限定元素配置、药品规则配置等。

83.问:智能审核操作流程时限?

答:初审5天,医院申诉10天,复审10天,申请终审10天,从跑数据出来开始,节假日除外。

84.问:目前哪些医疗费用纳入智能审核范围?

答:定点医药机构的门诊慢特病、普通门诊、普通住院、生育等均纳入了智能审核范围。

85.问:两定机构智能审核初审数据违规怎么处理?

答:进行申诉。申诉需填写申诉理由,提交佐证材料,两定机构业务员对需要申述的单据在【单据申述】-【就诊单据列表】-【详情】中选择【申述】提交申述信息和材料后【提交】。对不需要申述的单据选择【放弃申述】,则流程结束并扣款。如有无法在申述期内正常提交申诉材料申诉的单据可选择【延期申述】,如延期申述通过则需在延期申诉期内提交申诉材料申诉。            

86.问:两定机构本地联网费用是怎么清算的?

答:一个清算类别、同一个月、只能发起一次清算,这次清算传入的开始时间与结束时间内的清算人次,费用总额,基金支付总额与个账支付总额需与中心结果一致才能进行清算。

87.问:两定机构异地就医联网结算费用是怎么清算的?

答:异地就医管理按照 “参保地待遇、就医地结算、就医地监管、省级统一清算”的原则,实行全省统一组织、市(州)协同管理的模式。本着异地就医直接结算费用“先对账、后清算”的原则,必须对账成功以后才能清算,每月15日以前清算并向当地医保经办机构提交异地就医联网结算费用拨付申请表。

88.问:我市DRG定点医疗机构住院病例点数付费入组流程有哪些?

答:1)病案上传。各定点医疗机构在每月15日前完成上月1日至30日或31日住院病例的病案上传工作;

2)病例分组。市医保经办机构在每月18日前完成病例数据分组,由医保管理部门授权确认,将上月分组结果反馈至试点医院;

3)结果反馈。试点医院对单病例分组结果有异议的,可在收到分组结果之日起开始提出分组调整申请,截止时间为每月24日;

4)评审复核。市医保经办机构在试点医院提出分组调整申请后可开始分组调整审批,进行评审,每月26日完成病例数据分组调整审批,复审确认工作,并将最终分组结果下发,入组调整申请仅限一次。涉及到分组规则修改的,在年终清算前统一调整并重新分组。

89.问:DRG点数付费方式?

答:点数付费管理按照“总额预算、月度预拨、点数计算、年终清算”原则,实行全市统一预决算、统一分组、统一病组基准点数、统一结算办法。

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