2019年医保工作要点

2019年三台县医疗保障工作要点2019年全县医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和省委十一届四次、市委七届六次、县委十三届七次全会精神，围绕县委“11331”发展战略，紧扣国家、省、市2019年度医疗保障工作会议精神，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的总要求，转变工作作风，创新工作举措，扎实推进全县医疗保障各项工作，为建设四川三产融合示范县和深度参与川渝合作示范区、加快打造绵阳南出东向战略支点、推动三台高质量发展贡献医保力量。一、保持高压态势，切实加强医保基金监督管理（一）持续保持打击欺诈骗取医保基金的高压态势。加强医保基金监管，既是阵地战也是持久战，严厉打击欺诈骗保，是医保部门首要政治任务。坚持“堵漏洞、强管理、重处罚、严震慑”工作理念，深入开展专项整治行动。强化舆论宣传，开展打击欺诈骗保警示教育，形成震慑。畅通举报渠道，接受群众监督，落实奖励措施，提高群众监督积极性。推行诚信体系建设，及时将定点医药机构、医保医师和参保人员被查处的严重违规违约行为纳入国家信用管理体系，与相关部门建立“一处失信、处处受限”的惩戒制度，推进行业自律。对查实的违纪违法案件，建立“一案多查”“一案多处”制度，对涉嫌犯罪的，及时移交司法机关。（二）继续推行总额目标控制管理医保基金。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、风险共担”的基本原则，以 2019年基金收入、历年医保和监督考核数据为依据，科学合理制定2019年总额控费方案，及时下达总额控费和监督管理指标。实施总控数据动态监控，通过黄色预警、橙色警示、红色警告形式分别对基金支出增长过快的定点医疗机构予以警示。（三）多措并举加强基金监督管理。全面实施网络审核与现场核查，实现定点医药机构监督检查全覆盖。全面推开智能监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变。加强监管技能培训，不断提高监管水平。遴选业务精湛、思想政治素质过硬的医务工作者、专家或学者组成医保医疗医药“专家库”，充实监管队伍力量，参与日常巡查、交叉检查、专项检查、专科检查、重大违规违纪违法案件的调查，提高监管专业性。加强与纪检监察、审计、财政、市场监管、卫生健康、公安等单位的沟通协调，推进综合监管。二、突出基本保障，巩固提升医疗保障待遇水平（四）推进制度整合。巩固落实现有城乡居民和城镇职工基本医保政策，稳步推进生育保险和职工基本医保合并实施。做好长期护理保险制度实施的工作准备，抓好职工医保个人账户使用政策落地落实，全面落实大病保险制度。加强政策宣传，强力扩面征缴，确保2020年城乡居民医保财政补助和个人缴费比下降至2：1目标顺利实现。（五）适时更新医保目录。按照国家、省、市医保局的要求适时调整医保目录，充分发挥医保战略购买者作用，在前期已有36种谈判药品和17种抗癌药品纳入医保报销目录情况下，按照保基本的要求，及时调整癌症和罕见病等重大疾病用药、慢性病用药和儿童用药。及时做好新进目录药品报销工作，切实保障重大疾病患者的医疗需求，减轻患者经济负担，确保惠民政策落地落实。三、狠抓职能整合，深化医疗保障领域改革（六）协同推进医疗卫生改革。协同推进紧密型医联体建设，落实医保支付政策。配合推进家庭医生制度建设，签约服务费由医保基金、公卫经费和签约居民三方合理分担，开展签约服务基层医疗机构纳入门诊特殊疾病定点机构管理。认真落实签约服务中涉及的医疗费纳入医保支付政策措施。（七）持续推进医药服务价格改革。组织参与药品省平台公开招标采购，实施药品价格信息监测，监督药品招标采购、配送及结算管理，组织参与药品招标采购平台建设，推进高值医用耗材治理，整治过度使用，加强药品耗材目录遴选、采购配送、费用结算等环节管理，保障全县药品耗材临床供应，降低药品耗材费用负担。按照国家、省、市医保局制定的方向、划定的原则、明确的路径，结合实际、主动谋划、提前介入、抓好落实，全面规范医疗服务价格项目。（八）积极推进医保付费方式改革。进一步完善总额控制支付改革，深化医保总额控制付费方式，建立完善“结余留用，合理超支分担”激励机制。全面实施以总额控制为主的多元复合式医保支付方式，全力推进按病种付费支付工作。优化考核机制，引导优质资源下沉，带动和提升基层服务能力。完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，通过医保协议管理，强化总控模式下的风险分担、激励约束机制、质量评价机制，激发医疗机构主动控制成本的内生动力。认真做好DRGs付费改革的准备工作。四、筑牢保障底线，聚焦医疗保障扶贫工程（九）切实抓实医保脱贫攻坚工作。按照四川省医疗保障局、四川省民政厅、四川省财政厅、四川省扶贫开发局《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》要求，扎实做好全县建档立卡贫困人口、农村特困供养人员和农村低保对象共10.3万名农村贫困人口的医疗保障工作，确保农村贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率均达100%。严格落实贫困人口大病保障政策，确保贫困人口在县域内住院政策范围内报销比例达到90%以上。加强与财政、卫生健康、民政、扶贫等部门沟通，建立农村贫困人口信息沟通和动态调整机制，切实筹措好医保扶贫基金，确保各类向贫困群体适当倾斜的医保政策能落到实处。 （十）严格落实城乡医疗救助制度。完善医疗救助制度和体制机制，抓好医疗救助与医疗保险政策有序衔接。加快推进重特大疾病医疗救助，扩大重特大疾病病种，提高救助比例，科学确定救助标准。重特大疾病医疗救助覆盖所有贫困居民以及因病致贫家庭中的重病患者。推进城乡“一站式”即时结算服务。全面落实资助困难群众参保政策。五、强化责任担当，全面完成机构改革各项目标任务（十一）切实提高政治站位。严格对标中央、省、市、县关于深化机构改革的总体要求，履职尽责，着力理顺医保管理体制，整合城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等医疗保障行政职能职责，实施医疗、医保、医药“三医联动”，建立全县统一、高效运行的医保管理体系。（十二）统筹推进各项工作。严格按照县委、县政府关于机构改革的具体安排和任务清单，倒排工期，挂图作战，扎实抓好人员转隶和部门“三定”方案编制工作。推进局属事业单位改革，同步调整事业单位隶属关系，将局属事业单位的行政职能划转机关。（十三）扎实抓好机关制度建设。重点围绕行政效能建设，建立健全党建、经办风险管理、财经、学习教育、政风行风、档案等规章制度，确保机构正常运转，各项工作顺利推进。六、持续转变作风，不断提高公共服务水平（十四）不断加强医保公共服务体系和信息化建设。加快推进医保局及下属经办单位办公场地集中化、规范化、便民化建设。将信息化建设作为全县医保系统“一号工程”。牢固树立大数据思维，重点实施公共服务平台、业务基础管理系统等业务系统建设。按照“省市共建、市县自建”原则，进一步梳理规范医保政策，信息数据标准和业务流程，为全省一体化医保信息平台打好基础。加强档案管理，加快推进档案管理标准化、数字化建设。全面推广“四川医保”APP应用，最大化实现线上办理。（十五）抓好异地就医直接结算工作。认真执行《四川省医疗保障异地就医管理暂行办法》。全面落实国家“三个一批”的要求，扩大异地就医直接结算范围，简化备案手续，优化备案形式，加快落实电话、网络、APP等多种备案方式。完善异地就医管理机制，将异地就医全面纳入就医地智能监控和协议管理范围。（十六）进一步提升服务能力和水平。配合税务部门做好医疗和生育保险费征管职责划转工作。编制全县医疗保障工作操作指南，强化经办能力建设，优化经办流程。抓好业务培训，提高经办质量。积极推进“最多跑一次”改革，深化一体化结算，让数据多跑路、群众少跑路，全面推动基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”工作，优化结算方式，改善服务质量。（十七）加强和改进信访工作。加强法制宣传，营造办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好氛围。加大信访突出问题的分析梳理和政策研究，集中力量从源头上化解信访矛盾。健全社会稳定风险预警和评估机制，及时制定应对预案，认真排查和梳理矛盾风险点，对可能引发影响社会稳定的医保问题早发现、早处理。完善社会风险化解机制，明确主体、责任到位，确保不发生系统性、区域性风险。七、突出党建引领，持之以恒抓好党建工作（十八）全面加强党的政治和思想建设。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决维护以习近平同志为核心的党中央权威和集中统一领导。把深入学习贯彻党的十九大精神作为首要政治任务，在学懂弄通做实上下功夫，持续深化、常学常新、从严做实。扎实开展 “不忘初心、牢记使命”主题教育，严格落实意识形态工作责任制，教育引导党员干部牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。推进“两学一做”学习教育常态化制度化，综合利用集中学习与个人自学、读原文与专题讨论、专家辅导与实地考察相结合等多种形式，不断将学习教育引向深入。突出政治功能，深入推进以党建工作统领医疗保障工作全局。（十九）切实加强党的组织建设。扎实抓好基层党建“书记领办”项目，开展“党员承诺践诺”活动。深入推进基层党建“3+2”书记项目，健全和完善民主评议党员制度，充分发挥党员干部模范带头作用，扎实推进东塔镇川新村脱贫攻坚工作，引导全体党员干部到乡村一线助力脱贫攻坚。发挥工、青、妇等群团组织作用，凝聚发展合力，推动党建带群建工作，全面提升群团工作整体水平。（二十）扎实抓好党风廉政建设。持续深入贯彻落实中央八项规定精神、省委省政府十项规定精神、市委市政府七项规定和县委县政府六项规定精神，紧盯“四风”新形式、新动向，既抓节点，又重日常，注意防范和查处各种隐形、变异的“四风”问题，防止“四风”问题反弹回潮。深入开展“以案促改”、赌博敛财、选人用人、利用名贵土特产谋取私利等专项活动。引导干部在为医院、药企服务中严守纪律，自觉保持“亲”“清”政商关系。把纪律和规矩挺在前面，强化执纪监督，树立医保部门良好形象。